在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的强化管理已取得显著成效。即使在LDL-C水平得到理想控制后，部分患者的心血管事件风险依然存在，这种现象被称为“血脂残余风险”。2023年，针对这一领域的研究取得了多项重要进展，为更全面的风险管理提供了新视角和新工具。
一、 残余风险的核心驱动因素：超越LDL-C
2023年的研究共识进一步巩固了甘油三酯（TG）和富含甘油三酯的脂蛋白（TRLs）及其残粒在残余风险中的核心地位。高水平TG和TRLs不仅直接参与动脉粥样硬化斑块的形成，其代谢过程中产生的残粒胆固醇（Remnant Cholesterol, RC）更被证实具有强烈的致动脉粥样硬化作用。多项大型流行病学和遗传学研究在2023年持续报告，RC是独立于LDL-C的ASCVD强预测因子。
二、 新兴生物标志物与精准评估
本年度研究深入探索了更精准的风险评估工具。除了传统的非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）和载脂蛋白B（ApoB）——后者被2023年多部国际指南更加强调为优于LDL-C的风险评估指标——一些新型标志物受到关注。例如，脂蛋白(a) [Lp(a)] 作为明确的遗传性风险因素，其降低治疗的临床试验（如针对Lp(a)的反义寡核苷酸和小干扰RNA药物研究）在2023年公布了令人鼓舞的进展，预示着未来可能开启针对这一特定残余风险因素的靶向治疗时代。
三、 干预策略的新证据与新药物
- 贝特类药物与Ω-3脂肪酸的再评价： 对于严重高甘油三酯血症患者，贝特类药物降低胰腺炎风险的作用得到重申。而高纯度二十碳五烯酸乙酯（IPE）在2023年的后续分析中，继续显示其对已接受他汀治疗、TG中度升高且伴有心血管高危因素患者的心血管获益，其机制被认为部分独立于降TG作用，可能与抗炎、改善膜稳定性等有关。
- 靶向新通路药物的突破： 2023年最引人注目的进展来自于血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）抑制剂。依维利尤单抗（Evinacumab）用于纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）的治疗证据更加充分。更重要的是，针对ANGPTL3的小干扰RNA药物（如Zilebesiran的同类机制药物在血脂领域应用）的研究显示，其能强力、持久地降低LDL-C、TG、HDL-C等多类脂蛋白水平，为控制多重血脂异常和残余风险提供了全新的“一石多鸟”式武器。
- “降脂疗法”的联合与序贯： 面对复杂残余风险，2023年的治疗理念更加强调基于病理生理机制的个体化联合治疗。例如，对于LDL-C达标但高TG/高RC的患者，在他汀基础上联合IPE或非诺贝特（需注意肾功能及与他汀的相互作用）的策略获得了更多研究数据的支持。治疗目标正从单一的“LDL-C达标”转向“ApoB/non-HDL-C达标”及“多重风险因子综合管理”。
四、 展望与挑战
2023年的进展清晰地表明，血脂管理已进入“残余风险”管控的深水区。未来的挑战在于：如何整合Lp(a)、RC、ApoB等多重指标，构建更优的风险预测模型；如何通过成本效益分析，确定新药（如ANGPTL3抑制剂、Lp(a)靶向药）的最佳适用人群；以及如何将前沿证据转化为适用于广大临床医生的、可操作的诊疗路径。
结论
2023年血脂领域的研究深化了我们对残余风险成因的理解，并催生了突破性的治疗工具。管理策略正从聚焦单一靶点向综合干预血脂蛋白谱转变。对于临床实践而言，在强化LDL-C控制的基础上，主动筛查并评估由高TG、高TRLs、高Lp(a)等驱动的残余风险，并依据最新证据采取个体化的联合治疗方案，将是进一步降低ASCVD总体负担的关键。
